Tin vui cho toàn dân, khám, chữa bệnh ngoại trú, khám theo yêu cầu vẫn được thanh toán bảo hiểm y tế
Những thay đổi này giúp người bệnh có thêm lựa chọn và được hưởng nhiều quyền lợi hơn.
Theo Báo Nhân Dân đưa tin, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ vừa ban hành quy định chi tiết về lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú, khám, chữa bệnh theo yêu cầu, theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2024.
Trước đây, người bệnh khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến sẽ không được bảo hiểm y tế thanh toán, trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú trái tuyến. Như vậy, người bệnh ngoại trú trái tuyến sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí.
Tuy nhiên, quy định mới đã có những thay đổi giúp người bệnh được hưởng nhiều quyền lợi hơn. Cụ thể:
Từ ngày 1/1/2025, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản nhưng đạt dưới 50 điểm hoặc tạm thời được phân loại là cấp cơ bản, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% mức hưởng. Tuy nhiên, điều này không áp dụng đối với các cơ sở đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trước ngày 1/1/2025.
Từ ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở cấp cơ bản có điểm đánh giá từ 50 đến dưới 70 điểm, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Từ ngày 1/7/2026, người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương trước ngày 1/1/2025, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Cũng từ 1/7/2026, người bệnh ngoại trú sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại các cơ sở cấp chuyên sâu được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, theo quy định tại điểm h, khoản 4, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, trước ngày 1/1/2025.
Ngoài ra, Nghị định 188 cũng nêu rõ mức hưởng đối với trường hợp khám, chữa bệnh theo yêu cầu. Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh theo yêu cầu cũng sẽ được quỹ bảo hiểm thanh toán phần chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. Phần chênh lệch còn lại sẽ do người bệnh chi trả cho cơ sở khám, chữa bệnh.
Các cơ sở khám, chữa bệnh phải có trách nhiệm đảm bảo nguồn lực, điều kiện chuyên môn để khám, chữa bệnh. Đặc biệt, những cơ sở này phải công khai, thông báo trước cho người bệnh về các khoản chi phí mà người bệnh được hưởng và phần chênh lệch còn phải trả.
Trước đó, chi phí khám dịch vụ theo yêu cầu hoàn toàn không được bảo hiểm y tế chi trả. Người bệnh sẽ chủ động chọn dịch vụ theo yêu cầu như khám Giáo sư, phòng dịch vụ... và tự thanh toán toàn bộ chi phí. Giờ đây, việc bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí trong phạm vi quy định giúp người bệnh có thêm lựa chọn và tối ưu quyền lợi từ thẻ bảo hiểm y tế.
