Quy định mới: BHYT thanh toán thế nào khi người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế?

Chính phủ vừa ban hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), trong đó có nội dung liên quan đến việc thanh toán trực tiếp chi phí cho người bệnh trong trường hợp tự mua thuốc hoặc thiết bị y tế.

Cụ thể, theo Điều 60 Nghị định này, người tham gia BHYT sẽ được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán trực tiếp chi phí mua thuốc, thiết bị y tế khi cơ sở khám chữa bệnh không có sẵn để cung ứng theo chỉ định của bác sĩ. Việc thanh toán đối với thuốc sẽ căn cứ vào số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn mà người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.

Trong trường hợp loại thuốc đó có quy định về tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán, việc thanh toán sẽ được thực hiện theo đúng các tỷ lệ và điều kiện đã ban hành. Đối với thiết bị y tế, việc thanh toán cũng được xác định theo số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn mua tại cơ sở kinh doanh thiết bị y tế. Nếu thiết bị có quy định mức thanh toán cụ thể, thì cơ quan BHXH sẽ chi trả không vượt quá mức quy định đó.

Nghị định nêu rõ, đơn giá thuốc và thiết bị y tế được dùng làm căn cứ thanh toán không được vượt quá đơn giá đã trúng thầu gần nhất tại cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh điều trị. Trường hợp tại cơ sở điều trị không có kết quả trúng thầu, đơn giá để xác định mức thanh toán BHYT sẽ căn cứ vào kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực tại thời điểm thanh toán.

Thứ tự ưu tiên gồm: kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá; kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn; kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám chữa bệnh nhà nước có cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn. Nếu vẫn không có, thì sẽ căn cứ vào kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở nhà nước khác trên địa bàn hoặc trên toàn quốc.

Bên cạnh đó, Nghị định 188/2025/NĐ-CP cũng quy định cụ thể về việc khấu trừ chi phí BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh điều trị. Trường hợp thuốc và thiết bị y tế đã được tính vào cơ cấu giá dịch vụ khám chữa bệnh, cơ quan BHXH sẽ khấu trừ phần chi phí này vào chi phí dịch vụ BHYT của cơ sở khám chữa bệnh theo mức thanh toán đã quy định. Ngược lại, nếu thuốc và thiết bị y tế chưa được tính trong giá dịch vụ, BHXH sẽ không thực hiện khấu trừ vào chi phí khám chữa bệnh của cơ sở.

Toàn bộ chi phí thuốc, thiết bị y tế do cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh sẽ được tính vào dự toán chi của cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh điều trị.

>> Các nhóm đối tượng tham gia BHYT từ 1/7/2025: Ai được Nhà nước đóng, ai phải tự lo?