Sau 10 ngày nữa, 12 trường hợp dù khám đúng tuyến vẫn không được BHYT chi trả

12 trường hợp không được BHYT chi trả dù khám đúng tuyến

Theo khoản 18 Điều 1 của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2024 (có hiệu lực từ 1/7/2025), quỹ BHYT sẽ không thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp sau, dù người bệnh khám đúng tuyến:

1. Các chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả như khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng, vận chuyển cấp cứu từ tuyến huyện lên tuyến trên.
2. Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng.
3. Khám sức khỏe định kỳ hoặc khám theo yêu cầu không nhằm chẩn đoán điều trị.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không phục vụ mục đích điều trị.
5. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, phá thai không do bệnh lý.
6. Dịch vụ và phẫu thuật thẩm mỹ không nhằm điều trị bệnh.
7. Điều trị tật khúc xạ và lác mắt cho người từ 18 tuổi trở lên.
8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế như răng giả, chân tay giả, kính mắt, máy trợ thính…
9. Khám chữa bệnh trong tình huống thảm họa.
10. Điều trị nghiện ma túy, rượu và các chất gây nghiện khác.
11. Các loại giám định như giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Khám theo yêu cầu vẫn được BHYT hỗ trợ một phần

Một điểm mới đáng chú ý là từ 1/7/2025, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh theo yêu cầu sẽ được quỹ BHYT chi trả phần chi phí nằm trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Phần chênh lệch vượt mức sẽ do người bệnh thanh toán.

Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm:

1. Công khai minh bạch các chi phí chênh lệch.
2. Thông báo trước cho người bệnh.
3. Bảo đảm năng lực chuyên môn và điều kiện vật chất theo đúng hợp đồng BHYT đã ký.

Mặc dù đi khám đúng tuyến, người có thẻ BHYT vẫn có thể bị từ chối thanh toán nếu rơi vào 12 trường hợp loại trừ theo quy định mới có hiệu lực từ 1/7/2025.

Mức thanh toán trực tiếp nếu khám ở cơ sở không có hợp đồng BHYT

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP (sửa đổi bởi Nghị định 02/2025/NĐ-CP), nếu người bệnh đi khám chữa tại các cơ sở không có hợp đồng BHYT, quỹ BHYT chỉ thanh toán một phần giới hạn, cụ thể:

1. Khám ngoại trú: Tối đa 0,15 lần lương cơ sở (~351.000 đồng).
2. Khám nội trú: Tối đa 0,5 lần lương cơ sở (~1,17 triệu đồng).
3. Nội trú tuyến tỉnh (không hợp đồng): Tối đa 2,34 triệu đồng.
4. Nội trú tuyến trung ương (không hợp đồng): Tối đa 5,85 triệu đồng
5. (Lương cơ sở áp dụng từ 1/7/2024 là 2,34 triệu đồng/tháng).

Mở rộng quyền lợi, bổ sung dịch vụ mới được BHYT thanh toán

Luật mới cũng mở rộng phạm vi chi trả của quỹ BHYT, bao gồm:

1. Khám chữa bệnh từ xa, y học gia đình, phục hồi chức năng tại nhà.
2. Khám thai định kỳ, sinh con.
3. Vận chuyển cấp cứu hoặc điều trị nội trú với đối tượng ưu tiên, tính theo mức khoán: 0,2 lít xăng RON92/km.

Quỹ BHYT cũng thanh toán các chi phí sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật y tế, vật tư, khí y tế, máu và chế phẩm máu… theo phạm vi được hưởng.

>> Bảo hiểm xã hội khu vực XXVII phát cảnh báo khẩn về một thông tin đang lan truyền trên mạng