Phòng khám có dấu hiệu gian lận, trục lợi gần 500 triệu đồng BHYT: Chuyển hồ sơ sang cơ quan điều tra
Qua kiểm tra đột xuất, cơ quan BHXH xác định phòng khám này có dấu hiệu gian lận quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) với số tiền 497 triệu đồng.
Ngày 12/1, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Cà Mau cho biết đã chuyển hồ sơ vụ việc có dấu hiệu vi phạm pháp luật sang cơ quan điều tra liên quan đến Phòng khám đa khoa Sài Gòn Tâm Đức. Qua kiểm tra đột xuất, cơ quan BHXH xác định phòng khám này có dấu hiệu gian lận quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) với số tiền 497 triệu đồng.
Đây là khoản chi phí được kết luận có dấu hiệu tội phạm. Đồng thời, BHXH tỉnh yêu cầu phòng khám hoàn trả tổng số tiền 942 triệu đồng là chi phí khám, chữa bệnh chưa đủ điều kiện thanh toán và chịu trách nhiệm pháp lý đối với các sai phạm đã xảy ra.
Kết quả xác minh ban đầu đối với 16 trường hợp theo đơn tố cáo cho thấy những người này thực tế không thực hiện việc khám, chữa bệnh như nội dung thể hiện trong hồ sơ. Theo phản ánh của người dân, họ chỉ đến Phòng khám đa khoa Sài Gòn Tâm Đức để khám sức khỏe phục vụ nhu cầu thi bằng lái xe, đi làm hoặc đi học.
Tuy nhiên, phòng khám vẫn lập hồ sơ khám, chữa bệnh và gửi đề nghị thanh toán chi phí BHYT. Nhiều trường hợp xác nhận không được siêu âm ổ bụng, không thực hiện xét nghiệm chức năng gan, dù trong bệnh án vẫn ghi nhận đầy đủ các chỉ định dịch vụ. Một số người cho biết chữ ký trong hồ sơ bệnh án không phải của mình, có dấu hiệu bị giả mạo nhằm hợp thức hóa thủ tục thanh toán bảo hiểm.
Không dừng lại ở việc lập hồ sơ không đúng thực tế, đoàn kiểm tra còn phát hiện dấu hiệu giả mạo nhân sự hành nghề để chiếm đoạt quỹ BHYT tại cơ sở này. Cụ thể, một bác sĩ đã chấm dứt hợp đồng lao động với phòng khám từ cuối tháng 6/2025 và đang làm việc toàn thời gian tại một cơ sở y tế khác. Tuy nhiên, chữ ký của bác sĩ này vẫn xuất hiện trên nhiều phiếu thủ thuật phát sinh sau thời điểm nghỉ việc, với tổng số tiền đề nghị thanh toán BHYT lên tới 289 triệu đồng.
Kết luận kiểm tra cũng xác định phòng khám đã thống kê thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT do bác sĩ N.T.T khám, chỉ định và thực hiện cấy chỉ trong khoảng thời gian từ ngày 16/5 đến 14/7/2025. Tuy nhiên, bác sĩ này xác nhận không thực hiện khám và cấy chỉ trong thời gian nêu trên. Tổng số tiền liên quan đến nội dung này là 5,5 triệu đồng.
Ngoài ra, trong giai đoạn từ tháng 1 đến tháng 9/2025, phòng khám còn thanh toán chi phí BHYT cho nhiều trường hợp có sự không thống nhất giữa người ký xác nhận thực hiện thủ thuật và kỹ thuật viên tại cột mã bác sĩ, với tổng số tiền 98 triệu đồng. Riêng trong tháng 9/2025, tiếp tục phát sinh các hồ sơ có chữ ký bác sĩ chỉ định không trùng khớp với họ tên bác sĩ tại cột mã bác sĩ, với số tiền thanh toán là 92 triệu đồng.
Liên quan đến bác sĩ N.T.C.N, phòng khám đã đề nghị thanh toán chi phí thủ thuật do bác sĩ này thực hiện trong khoảng thời gian từ ngày 20/10/2024 đến 30/6/2025 - thời điểm chấm dứt hợp đồng lao động giữa hai bên. Tuy nhiên, khi kiểm tra hồ sơ trong các ngày từ 2/7 đến 9/7/2025, đoàn kiểm tra phát hiện các phiếu thủ thuật vẫn mang chữ ký của bác sĩ N..
Bác sĩ này xác nhận chữ ký là của mình và cho biết trong giai đoạn từ tháng 10/2024 đến tháng 6/2025 không làm việc, không ký hợp đồng lao động với đơn vị nào khác ngoài phòng khám. Dù vậy, qua rà soát dữ liệu BHXH bắt buộc, cơ quan chức năng xác định bác sĩ N.T.C.N có quá trình đóng BHXH tại một phòng khám khác trên địa bàn phường Tân Thành, tỉnh Cà Mau.
Kết luận nêu rõ, từ tháng 11/2022 đến tháng 11/2025, bác sĩ này làm việc toàn thời gian tại phòng khám nơi đóng BHXH, với số tiền Phòng khám đa khoa Sài Gòn Tâm Đức đã thanh toán liên quan là 289 triệu đồng.
Đoàn kiểm tra cũng phát hiện phòng khám thanh toán chi phí chụp X-quang với 1.470 lượt phát sinh, tổng số tiền 126 triệu đồng, trong khi kỹ thuật viên trực tiếp thực hiện lại đăng ký khám, chữa bệnh toàn thời gian tại một phòng khám ở tỉnh Bình Dương cũ. Bên cạnh đó, bảng chấm công về ngày, giờ làm việc của nhân viên y tế tại Phòng khám đa khoa Sài Gòn Tâm Đức không phù hợp với thời điểm phát sinh chi phí khám, chữa bệnh BHYT, liên quan đến 5.261 lượt thanh toán với tổng số tiền 216 triệu đồng.
Riêng trong lĩnh vực y học cổ truyền, hơn 300 bệnh án được lập trong nửa đầu tháng 11/2025 được xác định tồn tại nhiều sai sót cơ bản. Nhiều hồ sơ được ghi chép bằng bút chì, thiếu phiếu chỉ định, không có tờ điều trị hoặc không có chữ ký bác sĩ theo quy định.
Trước những sai phạm nêu trên, BHXH tỉnh Cà Mau khẳng định việc chuyển hồ sơ sang cơ quan điều tra là cần thiết nhằm làm rõ các dấu hiệu vi phạm hình sự, đồng thời bảo đảm công tác quản lý và sử dụng quỹ BHYT đúng quy định.
