Thay đổi lớn về việc sử dụng BHYT tại Hà Nội, người dân cần biết ngay

UBND TP. Hà Nội yêu cầu tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), trong đó các cơ sở y tế có chi phí gia tăng bất thường sẽ bị cảnh báo, kiểm tra và có thể bị từ chối thanh toán nếu phát hiện sai phạm hoặc lạm dụng quỹ BHYT.

Theo Công văn số 3423/UBND-KGVX ngày 10/7/2026 do Phó Chủ tịch UBND TP. Hà Nội Vũ Thu Hà ký ban hành, thành phố giao Bảo hiểm xã hội (BHXH) Hà Nội tiếp tục phân tích dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT do các cơ sở y tế đề nghị thanh toán.

Những cơ sở có chi phí tăng cao so với cùng kỳ năm trước hoặc cao bất thường so với các đơn vị cùng cấp chuyên môn, cùng chuyên khoa sẽ được cảnh báo, yêu cầu rà soát, giải trình và điều chỉnh.

BHXH Hà Nội đồng thời tăng cường kiểm tra theo kế hoạch và kiểm tra đột xuất việc thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Các khoản chi không đúng quy định, không đủ điều kiện thanh toán, không phù hợp với hồ sơ bệnh án, phạm vi quyền lợi BHYT, quy định chuyên môn hoặc hợp đồng sẽ bị từ chối thanh toán, thu hồi hoặc kiến nghị xử lý.

Đối với các trường hợp có dấu hiệu vi phạm pháp luật, hồ sơ sẽ được chuyển cơ quan có thẩm quyền để xử lý theo quy định.

Bên cạnh việc kiểm soát chi phí, thành phố yêu cầu đẩy mạnh tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT và nâng cao vai trò giám sát của người tham gia đối với các khoản chi phát sinh trong quá trình khám, chữa bệnh.

Sở Y tế Hà Nội được giao chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện nghiêm quy định chuyên môn, kiểm soát tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và tiêu chuẩn nhập viện nội trú phù hợp với tình trạng bệnh, nguồn nhân lực và điều kiện cơ sở vật chất.

Các bệnh viện cấp chuyên sâu và cấp cơ bản, bao gồm các bệnh viện trước đây thuộc tuyến trung ương hoặc tuyến tỉnh, phải tập trung điều trị các bệnh theo đúng phân cấp chuyên môn kỹ thuật và các trường hợp vượt khả năng của y tế cơ sở.

Đối với người dân đến khám sức khỏe hoặc kiểm tra nhưng không cần điều trị, không cần tái khám tại bệnh viện cấp trên, cơ sở y tế phải tư vấn, hướng dẫn về khám tại tuyến y tế cơ sở hoặc nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu. Đồng thời, các bệnh viện cần chủ động chuyển người bệnh về cơ sở đăng ký ban đầu khi phù hợp nhằm bảo đảm quyền lợi của người bệnh và giảm quá tải cho tuyến trên.

UBND TP. Hà Nội cũng yêu cầu các cơ sở y tế bảo đảm cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư và thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh; danh mục thuốc mua sắm phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, bảo đảm cơ cấu hợp lý giữa các nhóm thuốc và ưu tiên sử dụng thuốc theo kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia và địa phương.

Đáng chú ý, các cơ sở khám, chữa bệnh phải thực hiện kê đơn thuốc ngoại trú trên 30 ngày đối với người mắc bệnh mạn tính đã ổn định theo quy định tại Thông tư số 26/2025/TT-BYT. Quy định này nhằm tạo thuận lợi cho người bệnh, giảm số lần phải đến bệnh viện, góp phần giảm tải cho các cơ sở y tế và nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.

Các đơn vị phải công khai danh mục bệnh, nhóm bệnh được áp dụng hình thức kê đơn trên 30 ngày để người dân biết, đồng thời thông báo cho BHXH TP. Hà Nội.

Thành phố cũng yêu cầu kiểm soát chặt việc kê đơn thuốc, chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế và điều trị nội trú. Đối với các khoản chi tăng cao đã được cơ quan BHXH cảnh báo, cơ sở y tế phải chủ động rà soát, xác định nguyên nhân và điều chỉnh kịp thời các bất hợp lý.

Trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh không thực hiện rà soát, không xác định nguyên nhân hoặc không có giải pháp khắc phục, dẫn đến vượt dự kiến chi do nguyên nhân chủ quan, cơ quan BHXH sẽ không xem xét bổ sung dự kiến chi cũng như không thanh toán phần chi phí vượt từ quỹ BHYT.

Ngoài ra, UBND các xã, phường được giao tăng cường kiểm tra hoạt động khám, chữa bệnh và việc bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT tại các trạm y tế, đồng thời xử lý nghiêm các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT theo quy định của pháp luật.