Những trường hợp nào mua thuốc bên ngoài vẫn được bảo hiểm y tế chi trả?
Khoản 2, Điều 43 Nghị định 188/2025/NĐ-CP có quy định rõ về trường hợp này.
Trong quá trình khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế, không ít người bệnh gặp phải tình huống bệnh viện không còn sẵn một số loại thuốc theo đơn. Khi đó, bệnh nhân buộc phải tự tìm mua ở ngoài và băn khoăn liệu khoản chi phí này có được bảo hiểm thanh toán lại hay không.
Thực tế, nội dung này đã được quy định cụ thể tại Khoản 2, Điều 43 Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trực tiếp chi phí thuốc trong ba trường hợp đặc biệt sau:
Thứ nhất, khi dịch bệnh nhóm A bùng phát, nếu cơ sở y tế bị phong tỏa, phải cách ly y tế, nằm trong khu vực thực hiện giãn cách xã hội hoặc đang thực hiện nhiệm vụ chống dịch khiến việc cung ứng thuốc bị gián đoạn, bệnh nhân tự mua thuốc ngoài.
Thứ hai, giai đoạn cơ sở khám chữa bệnh đang thực hiện quy trình lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, thiết bị y tế. Mặc dù đã có kế hoạch lựa chọn nhà thầu được phê duyệt nhưng việc đấu thầu chưa hoàn tất, dẫn đến thiếu hụt nguồn cung tại bệnh viện.
Thứ ba, khi cơ sở y tế đã ký hợp đồng với nhà thầu, nhưng tại thời điểm chỉ định thuốc, nhà thầu không thể cung cấp được theo cam kết. Việc này phải có xác nhận bằng văn bản.
Hiện nay, BHXH sẽ thanh toán cho người bệnh dựa trên số lượng thuốc và đơn giá thể hiện trên hóa đơn mà người bệnh xuất trình, trừ trường hợp thuốc đó có quy định tỷ lệ, điều kiện thanh toán riêng thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện đó.
Đối với thiết bị y tế cũng tương tự. Trường hợp có quy định liên quan đến mức thanh toán tối đa cho thiết bị thì số tiền thanh toán cũng không vượt quá hạn mức quy định.
Ngoài ra, đơn giá ghi trên hóa đơn không được vượt quá đơn giá thanh toán gần nhất của mặt hàng đó đã trúng thầu tại cơ sở khám chữa bệnh.
Hồ sơ thanh toán gồm: Thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; Đơn thuốc hoặc chỉ định của bác sĩ; Hóa đơn, chứng từ mua thuốc hoặc thiết bị y tế; Các giấy tờ liên quan khác (nếu có).
Hồ sơ được nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH nơi cư trú. Sau khi tiếp nhận, cơ quan BHXH sẽ cấp giấy biên nhận hồ sơ, hướng dẫn bổ sung nếu hồ sơ chưa đầy đủ.
Trong vòng 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan BHXH có trách nhiệm thanh toán trực tiếp chi phí cho người bệnh. Nếu từ chối chi trả, cơ quan BHXH phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
