6 trường hợp không đóng BHYT vẫn được chi trả 100%
Những trường hợp này dù không đóng BHYT nhưng vẫn được chi trả đến 100% chi phí khám bệnh.
Theo Điểm d, Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế, những người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm cao hơn 6 lần mức lương cơ sở thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Ngoài ra, tại Điều 18, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ, có một số trường hợp dù đang ngừng đóng bảo hiểm y tế vẫn sẽ được tính tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh. Cụ thể, 6 đối tượng đó là:
Thứ nhất, người tham gia BHYT liên tục và bị gián đoạn không quá 90 ngày.
Thứ hai, trường hợp người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập hoặc làm việc ở nước ngoài; người là phu nhân/phu quân, con dưới 18 tuổi đi theo bố/mẹ công tác nhiệm kỳ tại các cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian đó vẫn được tính là tham gia BHYT.
Thứ ba, người lao động đi làm việc ở người ngoài theo quyết định của cơ quan nhà nước hoặc theo hợp đồng khi về nước tiếp tục tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ thời điểm nhập cảnh. Lưu ý, thời gian trước đó được tính nối tiếp.
Thứ tư, người lao động đang trong thời gian làm thủ tục để hưởng trợ cấp thất nghiệp. Thời gian đã tham gia BHYT trước đó cũng được tính là liên tục, trừ khoảng thời gian tính từ lúc chấm dứt hợp đồng đến ngày nộp hồ sơ.
Thứ năm, đối tượng thuộc lực lượng vũ trang đã nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc. Nhóm này gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan công an, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân; Hạ sĩ quan, binh sĩ, học viên quân đội, công an, cơ yếu đang học tập hoặc phục vụ; Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.
Thời gian công tác, học tập trong các lực lượng này đều được tính là thời gian tham gia BHYT. Nếu không đủ hồ sơ trực tiếp, cơ quan bảo hiểm sẽ căn cứ vào sổ BHXH, quyết định phục viên, xuất ngũ, lý lịch hoặc giấy xác nhận quá trình công tác để tính.
Thứ sáu, dân quân thường trực sau khi thôi thực hiện nghĩa vụ, thời gian thực hiện nghĩa vụ đó cũng được cộng dồn vào quá trình tham gia BHYT.
Như vậy, điều kiện đầu tiên để được chi trả 100% chi phí khi khám, chữa bệnh dù không đóng BHYT là phải đóng BHYT trong thời gian 5 năm liên tục. Trong trường hợp đóng gián đoạn thì sẽ xét đến 6 trường hợp đặc biệt đã nêu ở trên.
