Sắp tới, tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng 1 quyền lợi đặc biệt: Người dân lưu ý

Điều kiện hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Theo điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định về mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT như sau:

1. Người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Theo đó, từ ngày 01/07/2025, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục thì người tham gia BHYT phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Dẫn chiếu đến khoản 9 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định, mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia BHYT.

Theo quy định hiện hành, tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) quy định về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

1. Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP). Do đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

Quy định về trường hợp không được hưởng BHYT

Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung một số điều, có hiệu lực từ ngày 1/7/2025, danh sách 12 trường hợp không được hưởng BHYT theo Luật BHYT 2014 vẫn được giữ nguyên.

Tuy nhiên, hai trường hợp thứ 7 và thứ 8 trong danh sách này đã được sửa đổi, bổ sung. Cụ thể, các trường hợp không được hưởng BHYT bao gồm:

1. Chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán bao gồm:

Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.

Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với một số đối tượng. Cụ thể:

Người có công với cách mạng.

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo.

Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.

6. Dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên (trước đây là từ 6 tuổi trở lên).

8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế như chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng (trước đó là vật tư y tế).

9. Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

>> Từ ngày 1/6, chỉ cấp mới thẻ BHYT giấy cho người dân thuộc những trường hợp sau