Tiêu chí xem xét thuốc cần quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán BHYT

Nội dung trên được Bộ Y tế đưa ra tại dự thảo Thông tư ban hành nguyên tắc, tiêu chí xây dựng Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Tiêu chí xem xét thuốc cần quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán bảo hiểm y tế

Dự thảo nêu rõ, các thuốc cùng tác dụng điều trị, chi phí điều trị tương đương, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ như nhau hoặc quy định điều kiện thanh toán tương đồng.

Thuốc đã có trong Danh mục thuốc hiện hành và thuốc đề xuất bổ sung mới sẽ được xem xét để quy định điều kiện và tỷ lệ thanh toán khi có các tiêu chí sau:

1- Thuốc chi phí điều trị lớn hoặc tác động ngân sách lớn;

2- Thuốc có nhiều chỉ định, trong đó có chỉ định mang tính hỗ trợ. Các chỉ định điều trị hỗ trợ được xem xét loại khỏi phạm vi chi trả. Các nhóm thuốc này sẽ quy định cụ thể về điều kiện chỉ định sử dụng trong một số trường hợp bệnh hoặc đối tượng sử dụng hoặc quy định tỷ lệ thanh toán để thống nhất trong sử dụng, thanh toán bảo hiểm y tế và chống lạm dụng.

Tiêu chí xem xét mở rộng điều kiện thanh toán hoặc tăng tỷ lệ thanh toán

Theo dự thảo, thuốc đã có trong Danh mục thuốc hiện hành sẽ được xem xét để quy định điều kiện và tỷ lệ thanh toán khi có các tiêu chí sau:

1- Có đề xuất từ cơ quan quản lý về y tế, hoặc cơ sở khám chữa bệnh, hoặc Hội y khoa, dược khoa, hoặc Hội bệnh học, hoặc cơ sở kinh doanh dược và có hồ sơ cung cấp theo yêu cầu của Bộ Y tế;

2- Có đánh giá tác động ngân sách tại Việt Nam.

Tiêu chí mở rộng hạng bệnh viện/tuyến/cấp chuyên môn sử dụng

Cũng theo dự thảo, thuốc được xem xét mở rộng sử dụng ở hạng bệnh viện/tuyến/cấp chuyên môn thấp hơn khi đạt tất cả các tiêu chí sau:

1- Thuốc có trong hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế, hoặc WHO hoặc các Hội y khoa, dược khoa có uy tín trên thế giới, thực sự cần thiết và chưa có thuốc thay thế ở hạng /tuyến /cấp chuyên môn thấp hơn;

2- Thuốc được các tiểu ban tư vấn chuyên môn đánh giá khả năng chuyên môn của hạng/tuyến/cấp chuyên môn thấp hơn có thể sử dụng thuốc bảo đảm điều trị an toàn, hợp lý, hiệu quả; hoặc tiếp nhận hiệu quả việc chuyển giao chuyên môn từ tuyến trên; hoặc có hiệu quả điều trị rõ ràng, có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc WHO, Hội y khoa, dược khoa có uy tín trên thế giới và được khuyến cáo sử dụng tại hạng/tuyến/cấp chuyên môn đó.

3- Có đề xuất từ cơ quan quản lý về y tế, hoặc cơ sở khám chữa bệnh, hoặc Hội y khoa, dược khoa, hoặc Hội bệnh học, hoặc cơ sở kinh doanh dược và có hồ sơ sản phẩm cung cấp đầy đủ thông tin theo yêu cầu của Bộ Y tế. Trường hợp không có đề xuất hoặc đề xuất không theo mẫu, căn cứ ý kiến của tiểu ban tư vấn chuyên môn để xem xét mở rộng hạng/tuyến/cấp chuyên môn viện sử dụng;

4- Có đánh giá tác động ngân sách tại Việt Nam khi mở rộng hạng/tuyến/cấp chuyên môn, trừ một số thuốc mở rộng cho bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh và trạm y tế xã theo yêu cầu chuyên môn và phù hợp với năng lực của hạng/tuyến/cấp chuyên môn được mở rộng.