Từ tháng 7 năm nay, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được trợ cấp 14 triệu/lần khám chữa bệnh?

Đối với người tham gia BHYT, khái niệm "đủ 5 năm liên tục" đề cập đến việc đóng bảo hiểm không bị gián đoạn trong suốt 5 năm liên tiếp. Việc này đảm bảo quyền lợi cao nhất cho người tham gia, giúp họ tiếp cận được nhiều chính sách hỗ trợ khám chữa bệnh hiệu quả hơn.

Điểm mới trong quy định về BHYT từ 1/7/2025

Thẻ BHYT của người dân không phải lúc nào cũng được hưởng quyền lợi 100%, mà thường chỉ ở mức 80% hoặc 95%, ngoại trừ một số trường hợp được nêu rõ tại Điều 22.

Cụ thể, khoản 17 Điều 22 của Luật BHYT sửa đổi năm 2024 đã bổ sung và điều chỉnh, quy định rõ những nhóm đối tượng sau đây sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh:

(1) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 của Luật này, gồm:

Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam;

Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài;

Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT (bổ sung mới);

Dân quân thường trực (đối tượng này được bổ sung mới so với quy định trước đây);

Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh;

Trẻ em dưới 6 tuổi;

Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội;

Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng (đối tượng này bổ sung mới so với trước đây).

(2) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định; (hiện nay quy định mức này đang là thấp hơn 15% mức lương cơ sở).

(3) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:

Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân dân y, phòng khám quân dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.

(4) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

(5) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (mức tham chiếu hiện nay đang là tháng lương cơ sở).

Vậy, BHYT đủ 5 năm liên tục có được nhận trợ cấp 14 triệu/lần khám chữa bệnh?

Theo khoản 17 Điều 22 Luật BHYT, những người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu, với điều kiện mức hưởng ghi trên thẻ BHYT là 80% hoặc 95%.

Điều này có nghĩa là, người dân có mức hưởng BHYT 80% hoặc 95% và tham gia liên tục từ 5 năm trở lên sẽ được hưởng toàn bộ chi phí khám chữa bệnh nếu chi phí cùng chi trả trong năm vượt ngưỡng 6 lần mức tham chiếu. Tuy nhiên, nếu thời gian tham gia BHYT chưa đủ 5 năm, họ vẫn phải chi trả phần cùng chi trả này.

Hiện tại, mức tham chiếu được xác định là 6 lần lương cơ sở. Với mức lương cơ sở hiện hành là 2.340.000 đồng, 6 lần tham chiếu tương ứng với 14.040.000 đồng/năm. Do đó, nếu người tham gia BHYT đủ 5 năm và chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 14.040.000 đồng, họ sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh (áp dụng cho các trường hợp mức hưởng trên thẻ là 80% hoặc 95%).

Từ tháng 7/2025, nếu mức tham chiếu vẫn được xác định dựa trên lương cơ sở và lương cơ sở không thay đổi, quy định hiện hành sẽ tiếp tục áp dụng. Tuy nhiên, nếu mức tham chiếu được điều chỉnh, con số này cũng sẽ thay đổi tương ứng.

Trong trường hợp người tham gia BHYT đủ 5 năm nhưng số tiền cùng chi trả trong năm thấp hơn 6 lần mức tham chiếu, họ sẽ chỉ được hưởng mức chi trả 80% hoặc 95% theo quy định ghi trên thẻ BHYT.

Theo đó, thông tin người có BHYT đủ 5 năm sẽ được trợ cấp 14 triệu đồng cho mỗi lần khám chữa bệnh là không chính xác.

Những trường hợp nào không được hưởng BHYT từ ngày 1/7/2025?

Căn cứ theo Điều 23 Luật BHYT 2008, được sửa đổi, bãi bỏ bởi khoản 16 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định các trường hợp không được hưởng BHYT bao gồm:

Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT 2008, được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024 đã được ngân sách nhà nước chi trả;

Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

Khám sức khỏe;

Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, hiện nay người tham gia BHYT thuộc những trường hợp nêu trên sẽ không được hưởng BHYT.

Tuy nhiên, theo khoản 18 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024 có quy định:

Sửa đổi, bổ sung khoản 7 và khoản 8 Điều 23 như sau:

“7. Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.”.

Vì vậy, từ 1/7/2025, các trường hợp không được hưởng BHYT về cơ bản vẫn như hiện nay và chỉ sửa đổi 02 trường hợp sau đây:

Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên. Nâng độ tuổi không được hưởng BHYT khi điều trị khoản này từ 06 tuổi lên 18 tuổi;

Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

>> Từ tháng 7 năm tới, bổ sung thêm 4 trường hợp được hỗ trợ mức đóng BHYT