Người dân được chi trả tối đa bao nhiêu mỗi lần khám chữa bệnh bằng BHYT?

1. Mức chi trả tối đa của BHYT trong một lần khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế với mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho người tham gia mà không vì mục đích lợi nhuận.

Mức chi trả của BHYT cho từng nhóm đối tượng tham gia khác nhau và phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể cũng như loại dịch vụ khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế. Cụ thể, mức chi trả tối đa trong một lần khám chữa bệnh có thể khác nhau tùy thuộc vào điều kiện và hình thức thanh toán.

Khi bệnh nhân thanh toán trực tiếp, mức chi trả tối đa của BHYT sẽ được áp dụng trong các trường hợp sau:

Người bệnh đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu).

Hình thức thanh toán trực tiếp là khi cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán với người tham gia BHYT.

1.1 Mức thanh toán trực tiếp trước ngày 01/7/2024 của một đợt điều trị

Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương mà không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh sẽ phải thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng. Tuy nhiên, mức thanh toán sẽ bị giới hạn bởi mức tối đa trong mỗi đợt điều trị. Cụ thể, mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp được quy định tại Điều 30, Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

1.2 Mức thanh toán BHYT trực tiếp sau ngày 01/7/2024 cho một lần điều trị

Theo Nghị quyết 27-NQ/TW năm 2022, từ ngày 01/07/2024, lương cơ sở sẽ bị bãi bỏ. Điều này sẽ dẫn đến nhiều thay đổi trong việc tính mức thanh toán tối đa cho một lần điều trị. Hiện tại, vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về mức thanh toán trực tiếp tối đa sau ngày 01/07/2024. Do đó, người dân cần theo dõi và cập nhật thông tin mới nhất để nắm rõ các quy định và mức thanh toán áp dụng.

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) và người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) gồm các giấy tờ sau:

- Các giấy tờ bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):

Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân dân/căn cước công dân.

Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ liên quan

Sau khi chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, người bệnh, thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp cần nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan BHXH huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra và lập giấy biên nhận. Trong trường hợp hồ sơ không đầy đủ, cơ quan BHXH sẽ hướng dẫn bổ sung.

Trong thời hạn 40 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh. Nếu không thanh toán, cơ quan BHXH phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Để nắm bắt mức chi trả tối đa của BHYT trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH, người bệnh nên đến các cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT để được thanh toán ngay tại cơ sở khám chữa bệnh. Điều này không chỉ đảm bảo thanh khoản nhanh mà còn giúp mức chi trả cho mỗi đợt điều trị cao hơn.

>>10 đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế