Vì sao thẻ BHYT được hưởng 100% nhưng đi viện vẫn phải đóng thêm?

Từ câu chuyện người bệnh vảy nến phải trả 9 triệu đồng mỗi tháng tiền thuốc, nhiều người đặt câu hỏi về phạm vi chi trả của BHYT.

Mỗi tháng, một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải tự chi khoảng 9 triệu đồng cho thuốc sinh học, tức một nửa giá thuốc 18 triệu đồng, vì quỹ BHYT chỉ thanh toán 50%. Câu chuyện thu hút sự chú ý trên mạng xã hội thời gian gần đây, kéo theo nhiều ý kiến đề xuất nâng tỷ lệ chi trả của quỹ BHYT với thuốc sinh học để giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh mạn tính.

Không ít người cũng thắc mắc vì sao thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT mà khi đến bệnh viện vẫn phải trả thêm một số khoản.

Theo BHXH Việt Nam, để hiểu đúng quyền lợi BHYT, người dân cần phân biệt mức hưởng theo quy định với tổng chi phí thực tế trong quá trình điều trị. Hưởng 100% không có nghĩa là quỹ BHYT sẽ thanh toán mọi khoản trên hóa đơn viện phí.

Hưởng 100% BHYT không có nghĩa miễn toàn bộ viện phí

Theo khoản 1, Điều 22 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung năm 2024, mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh. Các mức hưởng phổ biến gồm 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Tuy nhiên, những tỷ lệ này chỉ áp dụng đối với các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng và đáp ứng điều kiện thanh toán theo quy định. Đây không phải tỷ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn mà bệnh viện thu của người bệnh.

Nói cách khác, ngay cả khi thuộc nhóm hưởng 100%, người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả một số khoản nằm ngoài phạm vi BHYT, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc những chi phí không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Theo BHXH Việt Nam, muốn xác định chính xác quỹ BHYT thanh toán bao nhiêu, cần làm rõ ba vấn đề: Người bệnh thuộc nhóm được hưởng mức nào? Khoản chi phí phát sinh có nằm trong phạm vi được BHYT thanh toán không? Người bệnh khám, chữa bệnh đúng điều kiện hay thuộc trường hợp trái tuyến?

Nếu không phân biệt rõ những nội dung này, người bệnh dễ cho rằng cứ phải bỏ thêm tiền là quyền lợi BHYT chưa được bảo đảm. Trong khi đó, muốn đánh giá việc thanh toán đúng hay chưa, cần xem xét căn cứ của từng khoản chi phí cụ thể.

Thực tế tại TPHCM cho thấy những băn khoăn này có thể phát sinh ngay trong quá trình khám, chữa bệnh.

Ngày 26/10, Sở Y tế TPHCM thông tin trong vòng một tháng, đơn vị tiếp nhận 163 phản ánh liên quan công tác khám, chữa bệnh. Trong đó, 150 trường hợp đã được xử lý, phản hồi và 13 trường hợp đang được xác minh trong thời hạn.

Đáng chú ý, trong lĩnh vực BHYT, có người bệnh phản ánh phải trả thêm tiền khám và xét nghiệm dù thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh. Qua xác minh, Sở Y tế ghi nhận trường hợp này lựa chọn hình thức khám theo yêu cầu. Với hình thức trên, quỹ BHYT vẫn thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng; người bệnh tự chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ BHYT thanh toán.

Theo Sở Y tế TPHCM, để bảo đảm quyền lợi người bệnh, các cơ sở y tế cần công khai giá dịch vụ, giải thích rõ phần chi phí được quỹ BHYT thanh toán và khoản người bệnh phải tự trả. Việc cung cấp thông tin cần thực hiện trước khi người bệnh lựa chọn, tránh tình trạng chỉ biết số tiền chênh lệch sau khi đã sử dụng dịch vụ.

Ngoài hình thức khám theo yêu cầu, điều kiện khám, chữa bệnh cũng ảnh hưởng trực tiếp đến mức thanh toán BHYT.

Hiện nay, hệ thống khám, chữa bệnh BHYT được tổ chức theo ba cấp chuyên môn kỹ thuật gồm ban đầu, cơ bản và chuyên sâu, thay cho cách phân chia bốn tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã trước đây.

Tùy từng trường hợp, pháp luật quy định mức hưởng và cơ chế thanh toán khác nhau. Người tham gia BHYT tự đến khám, chữa bệnh tại cơ sở có cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn có thể được thanh toán với tỷ lệ từ 30% đến 100%, tùy loại bệnh, cơ sở tiếp nhận, hình thức điều trị và điều kiện áp dụng. Vì vậy, không thể chỉ căn cứ vào việc người bệnh đến bệnh viện tuyến trên để xác định mức hưởng mà cần đối chiếu quy định cụ thể.

Thuốc bác sĩ kê không đồng nghĩa được BHYT thanh toán toàn bộ

Trở lại trường hợp người bệnh vảy nến phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng cho thuốc sinh học, vấn đề cần làm rõ không chỉ là giá thuốc mà còn là căn cứ xác định tỷ lệ thanh toán của quỹ BHYT.

Theo Điều 21 Luật BHYT năm 2024, phạm vi được hưởng của người tham gia bao gồm các khoản chi phí khám, chữa bệnh theo quy định. Việc thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.

Điều này có nghĩa một loại thuốc được bác sĩ chỉ định, có tác dụng điều trị hoặc cần thiết đối với tình trạng bệnh không mặc nhiên đồng nghĩa quỹ BHYT phải thanh toán toàn bộ giá thuốc.

Việc chi trả còn phụ thuộc thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh và tỷ lệ thanh toán tương ứng.

Với thuốc nằm ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự thanh toán toàn bộ chi phí. Trong khi đó, thuốc thuộc danh mục BHYT nhưng có quy định riêng về tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán cũng không nhất thiết được quỹ chi trả toàn bộ giá trị. Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật có quy định riêng.

Theo Bộ Y tế, Việt Nam là một trong số ít quốc gia có danh mục thuốc BHYT tương đối đầy đủ, toàn diện và rộng so với mức đóng bảo hiểm.

Cụ thể, Thông tư 20/2022/TT-BYT ban hành danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Danh mục gồm 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm, chia thành 27 nhóm, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Trong đó, có 76 hoạt chất thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch.

Đáng chú ý, danh mục được xây dựng theo tên hoạt chất, không ghi cụ thể hàm lượng, dạng bào chế hay tên thương mại. Do đó, số lượng thuốc thành phẩm được quỹ BHYT thanh toán trên thực tế lớn hơn số lượng thuốc được liệt kê trong danh mục. Bộ Y tế hiện tiếp tục rà soát, sửa đổi, bổ sung và cập nhật danh mục này.

Đối với trường hợp thuốc sinh học điều trị vảy nến được quỹ BHYT thanh toán 50%, muốn đánh giá tỷ lệ này có phù hợp hay không cần xác định cụ thể tên thuốc, hoạt chất, chỉ định điều trị, giá thuốc và điều kiện thanh toán được áp dụng.

Thông tin được chia sẻ trên mạng xã hội hiện chưa cung cấp đầy đủ những dữ liệu này. Vì vậy, chưa đủ cơ sở để kết luận việc quỹ BHYT chỉ thanh toán 50% chi phí thuốc trong trường hợp trên là chưa hợp lý.

Thực tế, mức hưởng BHYT và số tiền người bệnh phải thanh toán là hai vấn đề có liên quan nhưng không hoàn toàn đồng nhất. Hiểu rõ phạm vi, điều kiện và tỷ lệ chi trả sẽ giúp người dân xác định đúng quyền lợi của mình, đồng thời có căn cứ để phản ánh khi phát hiện cơ sở khám, chữa bệnh hoặc quỹ BHYT thực hiện chưa đúng quy định.

Trong nhiều năm hành nghề y và từng giữ chức trưởng khoa dinh dưỡng của một bệnh viện lớn, tác giả Hạ Manh đã điều trị hơn 10.000 ca bệnh liên quan đến chế độ ăn uống không lành mạnh. Cuốn sách "Ăn chuẩn ít bệnh" (tập 1) được viết ra từ những kinh nghiệm chuyên môn của vị bác sĩ này, nó sẽ mang đến cho người bệnh những kiến thức hữu ích về dinh dưỡng, để xây dựng chế độ ăn hợp lý.