Quỹ BHYT không ‘nợ’ chi phí khám chữa bệnh của cơ sở y tế

Thời gian qua, vướng mắc giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám chữa bệnh chủ yếu liên quan đến chi phí vượt tổng mức thanh toán và không được thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ (Nghị định số 146). Đây là những vướng mắc thuộc về cơ chế, chính sách và đã được tháo gỡ thông qua việc Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146.

Nghị định số 75 có hiệu lực từ ngày 3/12/2023, tuy nhiên, nội dung bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được áp dụng hiệu lực trở về trước (từ ngày 1/1/2019). Theo đó, phần lớn chi phí vướng mắc thuộc về cơ chế, chính sách liên quan đến tổng mức từ năm 2019 đến năm 2022 sẽ được giải quyết.

Nhằm triển khai kịp thời, hiệu quả Nghị định số 75, với quan điểm luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho các cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia BHYT theo quy định, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố căn cứ Nghị định số 75 khẩn trương, tập trung rà soát, tổng hợp các phần kinh phí vượt tổng mức trong các năm 2019, 2020, 2022 và đảm bảo hoàn thành thanh quyết toán sớm nhất theo quy định.

Theo BHXH Việt Nam, trong điều kiện nguồn quỹ BHYT hữu hạn, việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT sẽ đặt ra nhiều yêu cầu mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống, ngăn chặn lạm dụng trục lợi quỹ BHYT…

Như vậy, chỉ sau khi Nghị định số 75 được ban hành, cơ quan BHXH mới có cơ sở pháp lý để thẩm định lại, thực hiện quyết toán vượt tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trong các năm qua. Cơ quan BHXH đang thực hiện rà soát, giám định các chi phí do cơ sở y tế đề nghị thanh toán, đảm bảo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP được triển khai thực hiện kịp thời, hiệu quả.

Cơ sở y tế có trách nhiệm sử dụng nguồn quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả

Cung cấp thông tin rõ hơn về tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) nêu rõ: Công thức tính tổng mức thanh toán chỉ sử dụng tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thẩm định và quyết toán của năm trước liền kề làm "nền". Tất cả các yếu tố làm tăng chi phí của năm sau so với năm trước nêu trên đều đã được tính vào tổng mức thanh toán của cơ sở y tế. Khi các cơ sở y tế có phát sinh các yếu tố trên làm tăng chi phí khám chữa bệnh, thì tổng mức thanh toán được tăng tương ứng mà không phải là chi phí cố định cho tất cả các năm.

Cơ quan BHXH đã thanh toán các chi phí trong tổng mức thanh toán cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh có số chi năm sau tăng cao so với năm trước. Số tăng thêm này cũng tính vào tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau.

Thực tế, tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế luôn trong xu hướng năm sau cao hơn năm trước (trừ giai đoạn đặc thù có dịch COVID-19, mọi hoạt động kinh tế xã hội, đời sống của người dân không theo quy luật thông thường).

Trong các chi phí vượt tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT chưa được quyết toán thời gian qua, có nhiều cơ sở y tế chưa thuyết trình được các nguyên nhân khách quan, phù hợp. Cụ thể như: Có cơ sở y tế xuất hiện tình trạng kéo dài ngày điều trị, gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, gia tăng sử dụng thuốc trên cùng một mặt bệnh… mà không thuyết minh được lý do gia tăng, hoặc chưa cung cấp được lý do gia tăng; việc mã hóa lâm sàng của các cơ sở y tế chưa được quan tâm, tình trạng mã hóa lâm sàng chưa chính xác khiến cùng một bệnh nhưng 2 năm mã hóa không tương đồng, dẫn đến số xác định chi phí tăng giảm do thay đổi cơ cấu bệnh phản ánh không chính xác.

Do đó, BHXH Việt Nam nhấn mạnh, dù bỏ tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, các cơ sở y tế vẫn có trách nhiệm chung trong việc sử dụng nguồn quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả. BHXH Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế hướng dẫn cơ quan BHXH, cơ sở y tế triển khai Nghị định số 75/2023/NĐ-CP hiệu quả, kịp thời; yêu cầu các cơ sở y tế chỉ định các dịch vụ y tế cho người bệnh phù hợp với các hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ của Bộ Y tế, làm căn cứ xác định các chi phí hợp lệ được quỹ BHYT thanh toán.