Từ 1/7 được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh nếu đáp ứng đủ 3 điều kiện, biết để hưởng

Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm được quỹ chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh vẫn có thể được hưởng mức thanh toán 100% nếu đáp ứng điều kiện tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục theo quy định của pháp luật.

Đủ 3 điều kiện để được thanh toán 100%

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, phần lớn người tham gia được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh và phải tự chi trả 20% còn lại. Chỉ một số nhóm đối tượng đặc biệt mới được hưởng mức thanh toán 95% hoặc 100% ngay từ đầu.

Tuy nhiên, Điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 quy định người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu đáp ứng đồng thời ba điều kiện sau:

Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục trở lên;

Đi khám chữa bệnh đúng tuyến;

Có tổng số tiền cùng chi trả trong năm đối với các lần khám chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 lần mức tham chiếu.

Mốc cùng chi trả sẽ tăng lên 15.180.000 đồng

Hiện, mức tham chiếu được xác định theo mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng/tháng.

Theo đó, khi tổng số tiền người bệnh phải cùng chi trả (20%) từ đầu năm đạt 14.040.000 đồng, tương đương 6 lần mức lương cơ sở, thì các chi phí khám chữa bệnh phát sinh sau thời điểm này trong cùng năm sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100%.

Từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở dự kiến tăng lên 2.530.000 đồng/tháng. Khi đó, ngưỡng cùng chi trả để được hưởng quyền lợi thanh toán 100% sẽ tăng lên 15.180.000 đồng, tương đương 6 lần mức lương cơ sở mới.

Điều này đồng nghĩa với việc trong một năm, số tiền người tham gia bảo hiểm y tế phải cùng chi trả tối đa là 15,18 triệu đồng. Khi vượt ngưỡng này và đáp ứng đủ các điều kiện theo quy định, toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến phát sinh sau đó sẽ do quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100%.