Những người về hưu cần nắm rõ điều này khi dùng BHYT để được hưởng tối đa quyền lợi
Đối với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, việc xác định số tiền cùng chi trả trong năm 2026 cần căn cứ vào thời điểm điều chỉnh lương cơ sở.
Từ ngày 1/7/2026, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) có nhiều thay đổi liên quan đến mức hưởng khi khám, chữa bệnh. Đối với người đang hưởng lương hưu, dù mức hưởng thông thường là 95% chi phí trong phạm vi quyền lợi, nhưng ở một số trường hợp, quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh.
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, người đang hưởng lương hưu và người hưởng trợ cấp mất sức lao động hằng tháng thuộc nhóm do cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng BHYT.
Mức đóng BHYT của nhóm này bằng 4,5% tiền lương hưu hằng tháng và được cơ quan BHXH chi trả toàn bộ. Vì vậy, người đang hưởng lương hưu được cấp thẻ BHYT mà không phải tự đóng tiền.
Chính sách này chỉ áp dụng đối với người đang nhận lương hưu hằng tháng. Người đã nhận BHXH một lần và không hưởng lương hưu sẽ không thuộc nhóm được cơ quan BHXH đóng BHYT, nhưng vẫn có thể tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác nếu đủ điều kiện.
Nhiều trường hợp được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí
Theo quy định hiện hành, người hưởng lương hưu được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi. Nếu đồng thời thuộc nhiều nhóm đối tượng có mức hưởng khác nhau thì sẽ được áp dụng mức hưởng cao nhất.
Bên cạnh đó, người hưởng lương hưu vẫn được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong một số trường hợp cụ thể.
Cụ thể, quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí khi người bệnh khám, chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực; hoặc khi tổng chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Ngoài ra, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả trong năm theo quy định cũng được hưởng mức thanh toán 100%.
Kể từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 2,53 triệu đồng/tháng. Theo đó, ngưỡng 15% mức lương cơ sở tương đương 379.500 đồng. Điều này đồng nghĩa, nếu chi phí của một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 379.500 đồng thì người hưởng lương hưu sẽ được BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi.
Đối với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, việc xác định số tiền cùng chi trả trong năm 2026 cần căn cứ vào thời điểm điều chỉnh lương cơ sở. Trường hợp chưa phát sinh khoản cùng chi trả trước ngày 1/7/2026 thì ngưỡng 6 lần mức lương cơ sở mới tương ứng là 15,18 triệu đồng.
Tự đi khám không đúng nơi đăng ký, nhiều trường hợp chỉ được thanh toán 47,5%
Mức hưởng BHYT cũng thay đổi khi người hưởng lương hưu tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển tuyến.
Theo quy định, người hưởng lương hưu vẫn được thanh toán 95% chi phí trong phạm vi quyền lợi khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; hoặc khám, chữa bệnh tại các cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện.
Tuy nhiên, từ ngày 1/7/2026, nếu tự đi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, quỹ BHYT chỉ thanh toán 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Mức thanh toán 47,5% cũng áp dụng đối với trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương; hoặc khám ngoại trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước đây được xác định là tuyến tỉnh.
Trong khi đó, nếu người hưởng lương hưu tự điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, quỹ BHYT chỉ thanh toán 38% chi phí trong phạm vi quyền lợi.
Riêng trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh thì vẫn được thanh toán 95% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Đáng chú ý, các mức thanh toán 47,5% nêu trên không áp dụng đối với người tự đi khám để chẩn đoán xác định hoặc điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao thuộc danh mục do Bộ Y tế ban hành. Những trường hợp này vẫn được hưởng 100% mức hưởng theo nhóm đối tượng, tương ứng người hưởng lương hưu được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí.
Người đã nhận BHXH một lần được hưởng BHYT thế nào?
Đối với người đã nhận BHXH một lần và không hưởng lương hưu, pháp luật không quy định cơ quan BHXH đóng BHYT như đối với người nghỉ hưu.
Nếu không thuộc nhóm được người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước hoặc cơ quan BHXH đóng, hỗ trợ mức đóng, người dân có thể tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc tự tham gia theo quy định.
Nhóm này có mức hưởng BHYT thông thường là 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.
Tuy nhiên, họ vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong các trường hợp như khám, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực, chi phí một lần khám dưới 379.500 đồng hoặc đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả.
Đối với trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký, mức hưởng cũng thay đổi theo từng loại cơ sở y tế. Từ ngày 1/7/2026, một số trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu chỉ được thanh toán 40% chi phí trong phạm vi quyền lợi, trong khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu được thanh toán 32%.
Do đó, bên cạnh việc xác định mức hưởng theo nhóm đối tượng, người tham gia BHYT cần lưu ý nơi khám, chữa bệnh, hình thức điều trị nội trú hay ngoại trú cũng như quy định về chuyển tuyến để bảo đảm quyền lợi và xác định đúng mức chi trả của quỹ BHYT.
